附件2
行政事业单位内部控制评价报告
（试点版）
（单位公章）
单 位 名 称:
单 位 负 责 人: （签章）
分 管 负 责 人: （签章）
牵头部门负责人: （签章）
填 表 人: （签章）
填 表 部 门:
电 话 号 码:
报 告 日 期: 年 月 日
一、内部控制自我评价基本情况
（一）评价工作安排情况
简要说明本年度内部控制自我评价工作安排情况，包括评价实施部门、评价人员安排、评价进度安排等。
（二）评价工作实施情况
简要说明本年度内部控制自我评价工作实施情况，包括评价周期、评价范围、评价程序和方法等。
二、内部控制自我评价的结论
（一）评价得分情况
根据《行政事业单位内部控制评价办法（试点版）》有关规定，内部控制自我评价得分为 分。评价得分如下：
评价类别
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一级评价指标
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二级评价指标
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分值
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自评
得分
|
组织层面内部控制
|
议事决策机制
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“三重一大”集体决策机制建立与实施情况
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2
|
|
规范权力
运行情况
|
分事行权
|
2
|
|
分岗设权
|
2
|
|
分级授权
|
2
|
|
定期轮岗
|
2
|
|
组织架构
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内部控制组织架构设置及运行情况
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3
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财务信息
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会计核算和财务报告
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2
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信息系统
|
内部控制信息化建设情况
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4
|
|
补充指标
|
补充指标
|
2
|
|
业务层面内部控制
|
预算业务
内部控制
|
预算业务内部控制建立情况
|
4
|
|
预算业务内部控制实施情况
|
7
|
|
收支业务
内部控制
|
收支业务内部控制建立情况
|
4
|
|
收支业务内部控制实施情况
|
7
|
|
政府采购业务
内部控制
|
政府采购业务内部控制建立情况
|
4
|
|
政府采购业务内部控制实施情况
|
6
|
|
资产业务
内部控制
|
资产业务内部控制建立情况
|
4
|
|
资产业务内部控制实施情况
|
5
|
|
建设项目管理
内部控制
|
建设项目管理内部控制建立情况
|
4
|
|
建设项目管理内部控制实施情况
|
4
|
|
合同管理
内部控制
|
合同管理内部控制建立情况
|
4
|
|
合同管理内部控制实施情况
|
4
|
|
其他业务
内部控制
|
其他业务内部控制建立情况
|
5
|
|
其他业务内部控制实施情况
|
10
|
|
内部监督
|
内部监督制度机制建立情况
|
部门分离设置情况
|
2
|
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内部会计监督情况
|
1
|
|
内部监督机制实施情况
|
开展检查情况
|
1
|
|
问题整改情况
|
3
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|
其他情况
|
|
|
|
合计
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100
|
|
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其中指标……本单位不适用。
（二）评价结果认定
1.评价周期内巡视巡察、纪检监察、外部审计等□发现/□未发现与内部控制相关的违法违纪行为。
2.按照评价结果认定的有关标准，属于：
□优；□良；□中；□差。
〔说明：90（含）-100分为“优”、80（含）-90分为“良”、60（含）-80分为“中”、60分以下为“差”。若单位存在与内部控制相关的违法违纪行为的，则单位内部控制评价结果下调档次，且最终结果不得高于“中”。〕
三、内部控制自我评价发现问题及问题整改
〔逐项列示评价发现的问题情况及整改情况，以下表格可单独作为附件报送。〕
序号
|
问题描述
|
认定依据
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整改措施
|
计划完成时间
|
整改完成情况
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1
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2
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3
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……
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